Zpráva o poškození zdraví (bolestné)

Formulář „Zpráva o poškození zdraví (Bolestné)“ slouží k oznámení a doložení zdravotního poškození v důsledku úrazu, a to pro účely pojišťovny Kooperativa pojišťovna, a.s., Vienna Insurance Group. Tento formulář je nutný k likvidaci pojistné události, na základě které může být poškozenému vyplaceno bolestné či jiné pojistné plnění. Zpracovává se na základě zdravotnické dokumentace a klasifikace poškození zdraví dle Metodiky Nejvyššího soudu ČR (§ 2958 občanského zákoníku) nebo podle MKN-10 (Mezinárodní statistická klasifikace nemocí).

Kdo formulář vyplňuje?

• Poškozený, tedy osoba, která utrpěla úraz.
• Pokud je poškozený nezletilý nebo nesvéprávný, vyplňuje jeho zákonný zástupce.
• Formulář je rovněž vyplňován ošetřujícím lékařem, který poskytuje lékařské podklady k vyhodnocení bolestného.

Na co si dát pozor při vyplňování?

• Úplnost údajů – vyplnit všechny požadované sekce, včetně přesného popisu úrazu a průběhu léčení.
• Bankovní spojení – správně vyplnit číslo účtu pro výplatu pojistného plnění.
• Zdravotní dokumentace – doložit lékařské zprávy, které potvrzují rozsah poškození zdraví.
• Podpisy – formulář musí obsahovat podpis poškozeného (nebo jeho zákonného zástupce) i podpis a razítko lékaře.

Jaké informace obsahuje formulář?

1. Údaje o pojištěném (poškozeném) – jméno, příjmení, rodné číslo, adresa, kontakt.
2. Podrobnosti o úrazu – datum, příčina úrazu, průběh léčby, pracovní neschopnost.
3. Způsob výplaty pojistného plnění – číslo bankovního účtu pro zaslání bolestného.
4. Lékařská část – slovní popis diagnózy, rozsah poškození zdraví, léčebný postup.
5. Doplňující informace – například zda úraz způsobil trvalé následky, přítomnost alkoholu či jiných látek v době úrazu.

Kam formulář odevzdat?

Vyplněný formulář se odesílá Kooperativa pojišťovně, a.s., nejlépe společně s kopií veškeré relevantní zdravotní dokumentace.

Kontaktní údaje pro podání formuláře:

• Poštou: Pobřežní 665/21, Karlín, 186 00 Praha 8
• E-mailem: dpo@koop.cz
• Telefonicky: +420 957 105 105

Důležité lhůty

• Formulář je nutné odevzdat co nejdříve po ukončení léčby, aby mohla být pojistná událost co nejrychleji zlikvidována.
• Pojišťovna uchovává osobní údaje po dobu 15 let od skončení likvidace pojistné události.