Žádost o vydání Přehledu výdajů na zdravotní péči a zaplacených regulačních poplatků a doplatků za nezletilého pojištěnce mladšího 15 let

Tento formulář slouží zákonným zástupcům nezletilých pojištěnců k získání písemného výpisu o zdravotní péči, která byla uhrazena zdravotní pojišťovnou za posledních 12 měsíců. Přehled obsahuje pouze vykázané výkony a regulační poplatky a neslouží jako úplný záznam veškeré poskytnuté zdravotní péče. Žadatel musí doložit svůj právní vztah k nezletilému (např. rodným listem nebo rozhodnutím soudu).

Komu je formulář určen

Formulář je určen zákonným zástupcům nezletilých pojištěnců mladších 15 let, kteří chtějí získat přehled o úhradách zdravotní péče provedených zdravotní pojišťovnou.

Kde se formulář podává

Žádost lze podat osobně na pobočce zdravotní pojišťovny nebo zaslat poštou. V případě osobního podání je nutné prokázat totožnost žadatele.

Lhůty a termíny

Formulář lze podat kdykoliv během roku. Neexistuje pevně stanovená lhůta pro jeho podání, ale doporučuje se podání s dostatečným předstihem, pokud je výpis potřeba pro další administrativní účely.

Na co si dát pozor

• Přehled neobsahuje veškeré lékařské záznamy, ale pouze výpis uhrazených zdravotních služeb.
• Je nutné uvést správné identifikační údaje nezletilého i zákonného zástupce.
• V případě osobního vyzvednutí je nutné předložit doklady pro ověření totožnosti a vztahu k nezletilému.
• Formulář je možné využít pouze pro pojištěnce mladší 15 let.