Vyúčtování nákladů na jízdné - pojišťovna Kooperativa

Formulář Vyúčtování nákladů na jízdné slouží k doložení výdajů vzniklých v souvislosti s cestami k lékařskému ošetření v případě pracovního úrazu nebo nemoci z povolání. Určen je pro zaměstnance, jejichž zaměstnavatel má sjednané pojištění odpovědnosti u Kooperativa pojišťovny, a.s., Vienna Insurance Group. Vyplněním tohoto formuláře lze žádat o proplacení nezbytných nákladů na dopravu k lékaři. Dle ustanovení § 271a zákoníku práce má zaměstnanec právo na náhradu nákladů spojených s léčením pracovního úrazu.

Formulář je třeba vyplnit vždy, když zaměstnanec v důsledku pracovního úrazu absolvuje lékařské ošetření, na které se musel dopravit na vlastní náklady. Každá cesta musí být potvrzena příslušným zdravotnickým zařízením. Důležité je uvést jméno pacienta, datum cesty, důvod návštěvy lékaře a cenu jízdného. Nezbytné je také číslo pojistné události a podpis zdravotnického zařízení s razítkem.

Vyplněný formulář je nutné zaslat poštou na adresu:
Kooperativa pojišťovna, a.s., Vienna Insurance Group,
P. O. Box 50, 664 42 Modřice

Pozor si dejte na správné uvedení všech údajů – zejména čísla pojistné události a přesného data pracovního úrazu. Doporučuje se přiložit kopie jízdenek nebo jiných dokladů o zaplacení dopravy. Z důvodu možné kontroly si ponechte kopii vyplněného formuláře. Lhůta pro odeslání není stanovena pevně zákonem, ale doporučuje se zaslat formulář bez zbytečného odkladu, ideálně do 30 dnů od cesty.