Přihláška a evidenční list pojištěnce - jednotný formulář pro všechny zdravotní pojišťovny

Formulář Přihláška a evidenční list pojištěnce slouží k registraci nebo změně zdravotní pojišťovny v souladu s § 11 zákona č. 48/1997 Sb., o veřejném zdravotním pojištění. Vyplnit jej musí každý občan, který mění svou zdravotní pojišťovnu, přičemž musí dodržet stanovené lhůty pro přechod. Tento formulář obsahuje údaje o pojištěnci, jeho zaměstnavateli nebo podnikání a jeho zdravotní pojišťovně. Jeho vyplnění je nutné pro správné vedení zdravotního pojištění a zajištění kontinuity zdravotní péče.

Kdo podává formulář?

• Osoba měnící zdravotní pojišťovnu.
• Zaměstnanec nebo OSVČ při změně údajů relevantních pro zdravotní pojištění.
• Zákonný zástupce pojištěnce v případě nezletilých nebo nesvéprávných osob.

Kam se formulář podává?

Formulář se podává příslušné zdravotní pojišťovně, ke které se pojištěnec přihlašuje.

Jaké jsou lhůty pro podání?

Změna zdravotní pojišťovny je možná pouze k 1. lednu následujícího kalendářního roku a přihláška musí být podána do 30. září předchozího roku.

Jaké informace obsahuje formulář?

• Základní identifikace pojištěnce – jméno, příjmení, rodné číslo, adresa trvalého pobytu.
• Kategorie plátce pojistného – stát, zaměstnavatel, OSVČ nebo OBZP.
• Identifikace zaměstnavatele nebo školy – pokud je relevantní.
• Bankovní spojení – pouze pro OSVČ nebo OBZP.
• Dosavadní zdravotní pojišťovna – název a kód zdravotní pojišťovny.
• Datum platnosti změny a podpis pojištěnce.

Na co si dát pozor?

• Formulář je nutné vyplnit čitelně a pravdivě.
• Pojištěnec se zavazuje k úhradě pojistného v souladu se zákonem.
• Je nutné dodržet stanovené termíny pro přechod mezi pojišťovnami.
• Pokud jde o OSVČ nebo OBZP, je nutné vyplnit i údaje o bankovním spojení.

Jak formulář podat?

• Osobně na pobočce zdravotní pojišťovny.
• Poštou na adresu zdravotní pojišťovny.
• Elektronicky, pokud pojišťovna tuto možnost umožňuje.